Michael Adams arama yaparken Sağlık sigortası seçenekleri Geçen yıl çok özel bir gereksinimi vardı: protez koruması.
51 yaşındaki Adams, 40 yıl önce sağ bacağını kanserden kaybetmiş ve bacaklarını sayamayacağı kadar çok kez yormuştu. Altın planını seçin Colorado sağlık sigortası pazarı Bu, uzun yıllardır kullandığına benzer mikroişlemci kontrollü dizler de dahil olmak üzere protezleri kapsıyordu. Bu işlev stabiliteyi artırır ve düşmelerin önlenmesine yardımcı olur.
Ancak yaklaşık beş yıllık günlük kullanımın ardından Ocak ayında bacağının değiştirilmesi gerektiğinde, piyasadaki yeni sağlık planı buna izin vermedi. Sigortacı, elektronik olarak kontrol edilen dizini içeren yaklaşık 50.000 dolarlık bacağın tıbbi olarak gerekli olmadığını söyledi, ancak Colorado kanunları bu kararı hastanın doktoruna bırakıyor ve bir işvereni olduğu zamandan beri bu bacağın bir versiyonunu uzun yıllar boyunca reçete ediyor. Sponsorlu kapsam.
Eşi ve iki çocuğuyla birlikte Lafayette, Colorado’da yaşayan Adams, “Biyonik protez diz hayatları değiştirecek” dedi. Onsuz, “çocukluğumda yaptığım gibi tahta bacaklı olmaya geri dönmek gibi olurdu.” Dizdeki mikroişlemci farklı yüzeylere ve eğimlere tepki veriyor ve kullanıcının düştüğünü gösteren bir hareket algıladığında sertleşiyor.
Alana Adams
Eklem protezi ameliyatına ihtiyaç duyan kişiler genellikle sigorta kapsamında benzer engellerle karşılaşmazlar. Federal Sağlık Hizmetleri Araştırma ve Kalite Ajansı’na (AHRQ) göre, 2021 yılında ABD hastanelerinde ve hastanelere ait ayakta tedavi tesislerinde 1,5 milyon diz veya kalça eklemi protezi ameliyatı gerçekleştirildi. Bir analize göre, önde gelen ortopedi hastanelerinde komplikasyonsuz tam kalça veya diz protezi ameliyatının ortalama fiyatı 2020’de 68.000 doların biraz üzerindeydi, ancak sağlık planları genellikle daha düşük fiyatlar için pazarlık yapıyor.
Ampute topluluğundaki insanlar için kapsam eşitsizliği ayrımcılık anlamına geliyor.
Bir aile hekimi ve bir savunuculuk grubu olan Amputee Alliance’ın eski yönetim kurulu başkanı Jeffrey Cain, “Sigorta deriyle kaplıysa diz protezini karşılar, ancak plastikle kaplıysa kapsamaz” dedi. Yaklaşık 30 yıl önce bir uçak kazasından sonra bacaklarını kaybeden Cain, protez bacak takıyor.
Sağlık planları alanında faaliyet gösteren bir ticaret grubu olan AHIP, sağlık planlarının genellikle, yürüme ve günlük aktivite için bir vücut parçasının veya fonksiyonunun değiştirilmesi gibi bir protezin tıbbi açıdan gerekli olduğu belirlendiğinde kapsam sağladığını söyledi. Ancak Amputee Alliance’ın baş strateji ve program sorumlusu Ashley White, pratikte özel sağlık planları aracılığıyla protezlerin kapsamının büyük ölçüde farklılık gösterdiğini söyledi. White, temel protez teminatının plana dahil edilebilmesine rağmen, “sigorta şirketleri sıklıkla cihaz limitleri ve onaylanan cihaz türlerine kısıtlamalar getiriyor” dedi.
Bu şu anlama geliyor Hasta maliyetleri Ayrıca kişinin kapsama ayrıntılarına, plan kısıtlamalarına ve hatta coğrafi maliyet farklılıklarına bağlı olarak önemli ölçüde dalgalanabilir.
Sağlık hizmetleri danışmanlık firması Avalere’nin yaptığı bir analize göre, ABD’de tahminen 2,3 milyon insan uzuv kaybı yaşıyor. İnsanlar yaşlandıkça ve diyabet, travma ve diğer tıbbi sorunlar nedeniyle uzuvlarını kaybeden insan sayısı arttıkça bu sayının önümüzdeki yıllarda iki katına çıkması bekleniyor.
AHRQ tarafından hazırlanan bir rapora göre, uzuv kaybı olan kişilerin yarısından azına protez reçetesi yazılıyor. Adams’ın dizi gibi mikroişlemci kontrollü dizler onlarca yıldır kullanılıyor olmasına rağmen planlar, protezlerin tıbbi açıdan gerekli olmadığı veya deneysel cihazlar olduğu gerekçesiyle reddedilebilir.
Cain, sigorta şirketlerinin protez kol ve bacaklarını Medicare ile eşit temelde kapsamasını gerektiren ve %20’lik bir ortak güvence ödemesi gerektiren teminatı zorunlu kılan 2000 Colorado yasasını geçirmede etkili oldu. Tedbirin yürürlüğe girmesinden bu yana, eyaletlerin yaklaşık yarısı, protezlerin sigorta kapsamını bir plan kapsamındaki diğer tıbbi hizmetlerle aynı düzeyde gerektiren “sigorta adaleti” yasalarını veya insanların spor yapmalarını sağlayan protez teminatını gerektiren yasaları kabul etti. Ancak bu yasalar yalnızca devlet tarafından düzenlenen planlar için geçerlidir. Özel sigortalı kişilerin yarısından fazlası eyalet yasalarına tabi olmayan planlarda yer alıyor.
Medicare’in protez kapsamının %80’i diğer hizmetleri de kapsamaktadır. Ancak Ekim ayında yayınlanan Hükümet Sorumluluk Ofisi raporu, 2016 yılında bir uzvunu kaybeden hastaların yalnızca %30’una sonraki üç yıl içinde protez takıldığını ortaya çıkardı.
Maliyet birçok insan için bir faktördür.
White, “Kapsamınız ne olursa olsun, çoğu kişi bu cihaz için bir miktar para ödemek zorunda” dedi. Sonuç olarak, “birçok kişi cihazları için bir ödeme planına sahip olacak” diye ekledi. Bazıları kredi çekebilir.
Federal Tüketici Mali Koruma Bürosu, insanların kredilerini geri ödeyememesi durumunda borç verenlerin tekerlekli sandalye ve protez gibi tıbbi cihazları geri almasını yasaklayacak bir kural önerdi.
Organizasyonu, kredi verenlerin tekerlekli sandalyelere veya protezlere el koyduğu çeşitli vakaları duyan White, “Bu bir yedek uzuv” dedi. Restorasyon “kelimenin tam anlamıyla birey için bir cezadır.”
Sonuçta Adams’ın yeni bacağı için yaklaşık 4.000 dolarlık bir ek güvence ödemesi borcu vardı; bu, bacağın diz ve ayak kısmı için sigorta şirketinin pazarlık ettiği fiyattan kendi payını yansıtıyordu, ancak gövdesine sığan pahalı kısmı içermiyordu. değiştirilmesi gerekiyor. Adams, sigorta şirketinin idari bir hata yaptığını iddia ederek protez bacağı temyizde onayladığını söyledi.
Serbest çalışan bir liderlik danışmanı olan Adams, “Bu yüzde 20’yi karşılayabildiğimiz için şanslıyız” dedi.
Yine, cepten yapılan harcamalar – hastanın sağlık sigortası ve doktor reçetesi olsa bile – planın eş güvence gereklilikleri, teminat sınırları veya diğer kısıtlamalar nedeniyle pahalı olabilir.
Leah Kaplan’ın mali esnekliği yok. Sol eli olmadan doğmuştu ve birkaç yıl öncesine kadar protez uzuvları da yoktu.
32 yaşındaki Kaplan, protez kullanmama kararıyla ilgili olarak “Daha fazla nedene bakmak istemedim” dedi. Birkaç yıl önce bisiklet tutkunu, bisikletiyle birlikte kullanılmak üzere özel olarak tasarlanmış bir protez ele sahip oldu. Cihaz, gelişimsel engeli olan kişilerin okuldan işe geçişine yardımcı olmak amacıyla Spokane, Washington’daki yerel hükümet görevi aracılığıyla edindiği sağlık planı kapsamında yer alıyordu.
Ancak günlük aktivitelerde kullanmak üzere protez el için onay almaya çalıştığında sağlık planı bunu reddetti. Sipariş ettiği miyoelektrik el, belirli eylemleri gerçekleştirmek için eli hareket ettirecek olan kolundaki elektriksel uyarılara yanıt verecekti. Sigorta kapsamı olmasaydı bu el ona 46.000 doların biraz üzerinde bir maliyete mal olacaktı ve kendisi bunu karşılayamayacağını söyledi.
Doktoruyla birlikte çalışarak karara sigorta şirketine itiraz etti ve üç kez reddedildi. Kaplan, sigorta şirketinin protez elin tıbbi gerekliliğini sorgulaması dışında gerekçenin tam olarak ne olduğundan hala emin olmadığını söyledi. Bir sonraki adım, eyalet Sigorta Komiserliği Ofisi tarafından onaylanan bağımsız bir inceleme kuruluşuna itirazda bulunmaktır.
Kaplan, protez elin lüks bir cihaz olmadığını söyledi. Protez kliniği eli sipariş etti ve kolunun ucuna uyacak özel bir yuva yaptı. Ancak sigorta kapsamı çözülene kadar bunu kullanamaz.
Bu noktada kendinizi mağlup hissedersiniz. Kaplan, “Bunu uzun zamandır bekliyordum” dedi.
KFF Sağlık Haberleri Sağlık konularında derinlemesine gazetecilik üreten ulusal bir haber odasıdır ve haberciliğin temel itici güçlerinden biridir. KFF — Sağlık politikası araştırması, anket ve gazetecilik için bağımsız kaynak.
