Etiket: opioid

Uyarı: Bu hikaye sansürlenmemiş içerik barındırmaktadır ve uyuşturucu zehirlenmesi yaşayan veya bu deneyimi yaşayan birini tanıyan kişileri etkileyebilir.

Adli tabibin 2018 ile 2022 yılları arasında Niagara Gözaltı Merkezinde beş mahkûmun ölümüyle ilgili soruşturması, bir avukatın bazı ailelerden üzücü hikayeler okumasıyla ve sağlık görevlisinin bölgedeki yüksek opioid ölüm oranı hakkında ifade vermesiyle başladı.

Jüri Pazartesi günü, gerçeklere ilişkin mutabakata varılan beyanların da sunulduğu sırada, Timothy Anderson, Murray Balogh, David Coe, Michael Croft ve Jahrel Longs’un Thorold, Ontario gözaltı merkezine nakledildikten sonraki 10 gün içinde uyuşturucu zehirlenmesinden öldüklerini söyledi. .

Soruşturma avukatı Philip Tsui, hapishanedeki kişilerin “kendilerine ne olacağı üzerinde çok az kontrole sahip olduğunu”, dolayısıyla öldüklerinde nedenini sormanın ve bu koşulları incelemenin toplumsal sorumluluğumuz olduğunu söyledi.

Gözaltında ölen kişiler hakkında soruşturma yapılması Ontario Adli Tıp Yasası uyarınca zorunludur.

Jürinin görevi kimin, ne zaman, nerede, nasıl ve ne şekilde öldüğünü olasılıklar dengesine göre belirlemektir. Başka ölümlerin önlenmesi için de önerilerde bulunabilirler.

Dokuz gün sürmesi beklenen soruşturma sanal ortamda gerçekleştirilecek ve internet üzerinden izlenebilecek. Ustabaşı Dr. Richard McLean, kendisinin Burlington’da olduğunu ve jüri üyelerinin çoğunun Niagara’da olduğunu söyledi.

Cui, soruşturmanın Niagara Gözaltı Merkezinde uyuşturucuya erişimin engellenmesi, aşırı doz riski altında olan gözaltındaki kişilerin belirlenmesi ve personel sıkıntısı ile aşırı kalabalığın etkisi gibi konuları inceleyeceğini söyledi.

Diğer soruşturma avukatı Peter Napier, erkeklerin aile üyelerinden bazılarının ifadelerini okudu.

Annem oğlunun “başka bir isim veya istatistik olmadığını” yazıyor.

Long’un annesi, oğlunun büyürken Akademi Ödüllerini kazandığını yazdı. Bir yetişkin olarak, sekiz ve altı yaşlarında iki çocuğun “sevgi dolu” bir babasıydı ve evlenme planları vardı.

“O sadece bir isim ya da istatistik değildi. O benim bebeğimdi” diye yazdı. Şöyle ekledi: “Birçok gencin yaptığı gibi onun da zorlukları vardı ama çabalıyordu ve yaşama ve büyüme şansını hak ediyordu.”

Polisin kendisine Jahrel’in ölümüyle ilgili bilgi vermesinden bu yana “bir kabus yaşadığını” ve oğlunun gözaltı merkezine nasıl girip bir daha eve dönmediği de dahil olmak üzere sorularla ayrıldığını yazdı. Soruşturmanın benzer acıların başka ailelerin başına gelmesini önleyeceğini umuyor.

Anderson’ın erkek kardeşi Matthew, kuzenleriyle birlikte bir bildiri yazarak Timothy’nin sanatı, buz patenini ve felsefeyi sevdiğini ve “hapishanede geçirdiği sürenin ona iyileşmesi için nadiren zaman tanıdığını” söyledi.

Balogh’u evlat edinen ebeveynleri Frank ve Christine, oğullarının hayatının son birkaç yılının “birçok mücadeleyle dolu olduğunu ancak sistemin gözetimi ve kontrolü altında güvende olması gerektiğini” söyledi.

Her ölüme neyin yol açtığının zaman çizelgesi

Napier, aralarında erkeklerin ailelerinin temsilcileri, Niagara Zarar Azaltma Koalisyonu ve ıslahevlerini denetleyen Başsavcılık Bakanlığı’nın da bulunduğu, soruşturmaya katılan tarafların mutabakata vardığı gerçeklere dair bir açıklamayı okudu.

Belgede her bir adamın ölümüne yol açan olayların zaman çizelgesi yer alıyordu ve bunların tıp uzmanları, cezaevleri personeli ve diğer mahkûmlarla olan iletişimleri açıklanıyordu.

Mutabık kalınan gerçeklere göre:

• 32 yaşındaki Coy, 11 Ocak 2018’de hapishaneye vardıktan 48 saatten kısa bir süre sonra hayatını kaybetti. Welland’da yaşıyordu ve 2010 ve 2017 yıllarında aşırı doz nedeniyle hastaneye kaldırılmalar da dahil olmak üzere uyuşturucu kullanımı geçmişi vardı. Ko, uyuşturucu kaçakçılığı suçlamasıyla tutuklandı ve 9 Ocak’ta daha önce hapsedildiği Niagara Gözaltı Merkezine kabul edildi. Kendisi bir “geri çekilme protokolüne” tabi tutuldu, bu da gerektiğinde yoksunluk belirtileri için tedavi görebileceği anlamına geliyor. Ko tek başına tutuldu ve kayıtlar onun 10 veya 11 Ocak’ta ilaçlarını almadığını gösteriyor. 11 Ocak’ta mahkumlar personele geri çekilme sürecinden geçtiğini söyledi. Akşam saat 5’te bir ceza infaz memuru onu kontrol etti, ancak bir memur bir saat sonra Ko’yu tekrar kontrol ettiğinde tepkisiz kaldı. Cezaevi görevlileri ve hemşireler Kawi’yi hayata döndürmeye çalıştı. Acil servis geldi ve onu hastaneye götürdü ve orada öldüğü açıklandı. Daha sonra bazı mahkûmlar soruşturmacılara Ko’nun kendini iyi hissetmediğini söyleyebileceklerini ve bunu çalışanlara bildirdiklerini söyledi.

• 38 yaşındaki Croft, hapishaneye girdikten üç gün sonra 25 Temmuz 2020’de öldü. Niagara Şelalesi sakininin soygun, uyuşturucu ve silah suçları da dahil olmak üzere cezai mahkumiyet geçmişi vardı. Uyuşturucu ve silah suçlamalarından tutuklandıktan sonra 22 Temmuz’da gözaltına alındığı Niagara Gözaltı Merkezine uyuşturucu kaçakçılığı yaptığı biliniyordu. Çalışanlar Croft’u incelediler ve onun herhangi bir kaçak eşyası olmadığını belirlediler. Croft, kendisini değerlendiren kayıtlı hemşireye tutuklanmadan önce fentanil ve metamfetamin aldığını söyledi. Personel onu geri çekilme protokolüne dahil etti. 24 Temmuz’da Croft ilaç tedavisini ve tıbbi değerlendirmeyi reddetti. Aynı günün ilerleyen saatlerinde personel hücresini kontrol etti ve fentanilin yanı sıra uyuşturucu kaçakçılığına karıştığını gösteren notlar buldu. Onu tecrit altına aldılar ve her 20 dakikada bir izlendiği bir hücreye koydular. Akşam Croft ve başka bir mahkûm hücrelerindeki çöpleri temizleyip dışarı çıkarırken bir gardiyan da oradaydı. Croft, başka bir mahkumun çöpten aldığı anlaşılan bir zarfın içindeki bir eşyayı imha etti. Saat 19:50 civarında, güvenlik kameraları Croft’un kasılmalar ve ağız kanaması geçirdiğini kaydetti. Memurlar ve hemşireler müdahale etti ve nöbet geçirmesi nedeniyle onu tedavi etmeye başladı. Yaklaşık 10 dakika sonra 911’i aradılar ve aşırı dozda opioid alan birine geçici olarak nefes almasını sağlayan nalokson verdiler. EMS, Croft’un gelişinden 40 dakika sonra öldüğünü bildirdi. Ölümünden sonra kanında fentanil, kokain ve metamfetamin gibi maddeler bulundu. Patolog, sızdıran bir ilaç torbası almış olabileceğini söyledi.

• 42 yaşındaki Anderson, üçüncü kez Niagara Gözaltı Merkezine geldikten 10 gün sonra 19 Aralık 2020’de öldü. Denetimli serbestliğin ihlali nedeniyle kabul edildi. Personel, Anderson’un kaçak mal taşıdığını ya da geri çekilme sorunu yaşadığını tespit etmedi. Bazı depresyon ve anksiyete vakalarının olduğunu ancak sosyal hizmet uzmanının herhangi bir acil takibe gerek görmediğini bildirdi. 18 Aralık tarihli güvenlik görüntüleri, Anderson’un başka bir mahkumdan bir şey aldığını gösteriyordu. Daha sonra diğer mahkumlarla yapılan görüşmelerde bunun bir opioid olduğu belirtildi. Ertesi sabah saat 3.30’da bir devriye çavuşu onun nefes almadığını fark etti. Personel CPR girişiminde bulundu ve sağlık görevlileri müdahale etti ve Anderson’un sabah 4’ten hemen sonra öldüğünü bildirdi. Polis hücresini aradı ve uyuşturucu bulamadı. Ertesi gün yapılan otopside sisteminde ölümcül miktarda fentanil bulundu.

• 26 yaşındaki Long, tesise geldikten dört gün sonra 1 Ağustos 2021’de hayatını kaybetti. Uyuşturucu kullanımı ve daha önce hapsedilme geçmişi var. Gözaltı merkezine kabul edildikten sonra yapılan incelemede akciğerlerde kaçak madde bulunabileceği ortaya çıktı. 29 Temmuz’da personel Long’u hücresinde esrar içerken buldu ve onu başka bir hücreye yerleştirdi. 31 Temmuz’da yapılan başka bir incelemede vücudunda kaçak akciğerlerin olduğu belirlendi. Personel onu her saat başı kontrol etmeye başladı. Saat 16:10 civarında, bir memur onu tepkisiz buldu ve yardım çağırdı. Personel akciğerleri uyandırmayı başardı. Sağlık görevlileri onu Büyük Niagara Hastanesine nakletti. Tıbbi tedaviyi reddetti ve gözaltı merkezine geri gönderilmeyi talep etti. Personel hücresini aradı ve her saat başı onu kontrol etmeye devam etti. Hemşirelik personeli onu yeniden değerlendirmedi. 1 Ağustos sabaha karşı 2.40’ta bir polis memuru akciğerlerin tepkisiz olduğunu tespit etti. Personel ona iki doz nalokson vererek akciğerlerini canlandırmaya çalıştı. 15 dakika sonra sağlık ekipleri geldi ve müdahale etti. 20 dakika sonra akciğerin öldüğünü ilan ettiler. Otopsi sırasında midesinde toz ve kağıt parçaları içeren bağlı torbalar bulundu. Bir toksikoloji raporu kanında öldürücü miktarda fentanil buldu.

• 20 yaşındaki Balogh, 23 Şubat 2022’de öldü. Tesise girdikten dokuz gün sonra. Aralık 2021’de Hamilton-Wentworth Gözaltı Merkezine kabul edildi ve 15 Şubat 2022’de Niagara tesisine transfer edildi. Balogh, 14 Şubat’ta durdurulmasını talep ettiği opioid bağımlılığı tedavisi görüyordu. Doktor ona 17-22 Şubat tarihleri ​​arasında metadon reçete etti. 23 Şubat günü sabah saat 7 civarında, Balogh’un toplu konutundaki mahkûmlar ceza infaz koruma memuruna onu uyandıramayacaklarını söylediler. Personel müdahale etti, canlandırma girişiminde bulundu ve Balog’a nalokson uyguladı. Sağlık görevlileri 15 dakika sonra olaya müdahale etti ve sabah 7.40’ta onun öldüğünü açıkladı. Mahkûmlarla yapılan takip görüşmeleri, bazılarının Balogh’un yüksek olduğuna inandığını ancak bunu bildirmediğini gösterdi. Toksikoloji raporunda ölüm nedeninin metadon toksisitesi olduğu belirlendi.

Niagara Sağlık Bakanlığı opioid ölüm oranı hakkında ifade verdi

Niagara Bölgesi sağlık görevlisi Dr. Azim Kasmani, Pazartesi günü ifade veren ilk tanık oldu.

Tsui Kasmani bölgedeki opioid krizinin durumunu sordu. Kasmani, son yıllarda Niagara’da eyaletin tamamından daha yüksek bir ölüm oranının görüldüğünü söyledi.

Niagara EMS’den elde edilen veriler, opioid doz aşımlarının 2020 ve 2021’de artacağını gösterdiğini belirtti.

Aşırı dozdan ölümlerin “pandemiden önce bile çok yüksek” olduğunu söyleyen Kasmani, 2018’de 89, 2019’da 93, 2020’de 149, 2021’de 163, 2022’de 119 ve 2017’de 126 ölüm yaşandığını kaydetti.

Araştırmacı avukatlar ve bir grup toplumsal kuruluş olan Cezaevi Zararlarını Azaltma Koalisyonu, Kasmani’ye opioid krizinin yönetimine yönelik halk sağlığı yaklaşımını, özellikle de bağımlılık tedavisi ve madde bağımlılığının önlenmesiyle ilgili zararın azaltılmasının önemi hakkındaki görüşünü sordu. .

Kasmani, çoklu stratejilerin önemli olduğunu ve kendisinin de anladığı gibi, insanların bağımlılık tedavisinin başarılı olması için kabul etmeye istekli olması gerektiğini söyledi.

Başsavcılık Bakanlığı ve Niagara Gözaltı Merkezini temsil eden avukatların sorularına yanıt veren Kasmani, cezaevlerinde zararın azaltılması konusunda özel bir deneyimi olmadığını söyledi.

Salı günü, soruşturmada tanıklar Dr. Michael Eppelbaum ve Dr. Todd Overholt’un metadon reçetesi konusunda dinlenmesi planlanıyor. Toksikolog Dr. Trevor Beaudoin’in de konuşma yapması planlandı.

Çarşamba günü, Niagara EMS operasyon komutanı Jason Cruz, sağlık görevlilerinin Niagara Gözaltı Merkezine verdiği tepkiler hakkında konuşma yapacak. Hemşireler Melissa Valerie, Jessica Groulx ve Dalen Panton’un tutuklu hastaların bakımı konusunda ifade vermesi planlanıyor.