Niagara Gözaltı Merkezinde (NDC) beş kişinin ölümüyle ilgili adli tıp soruşturması, jürinin gelecekteki ölümleri önlemeye yönelik 66 öneride bulunmasıyla sona erdi.
Timothy Anderson, Murray Balogh, David Coe, Michael Croft ve Jahrel Long, 2018 ile 2022 yılları arasında uyuşturucuya bağlı nedenlerden öldü. Hapsedildikleri için ölümlerine ilişkin soruşturmalar zorunludur.
Bağlayıcı olmayan tavsiyeler, eyaletteki ıslah hizmetlerini denetleyen Ontario Başsavcılığı Bakanlığına ve NDC’ye yönlendirilir. Bunlar arasında zarar azaltma ilkelerinin benimsenmesi, 24 saat hemşirelik hizmetlerinin uygulanması, sıfır toleranslı ilaç politikalarından vazgeçilmesi, aşırı doz riski altındaki hastaların sürekli izlenmesi ve aşırı dozun etkilerini tersine çevirebilecek nalokson’a erişimin artırılması yer alıyor.
Sözcü Brent Ross, CBC Hamilton’a gönderdiği e-postada “Bakanlık, adli tabip jürisine tavsiyelerinden dolayı teşekkür ediyor” dedi. Belirli bir tavsiyeye değinmedi ve yetkililerin bunları “gerekli altı aylık yanıt süresi içinde” inceleyip yanıt vereceğini söyledi.
Neredeyse üç hafta boyunca, Ontario Baş Adli Tıp Bürosu tarafından sanal olarak yürütülen soruşturmada, hapishanedeki işçiler ve yöneticilerin yanı sıra tıp uzmanları da dinlendi. Her tanık, adli tabip için çalışan avukatların, ardından Başsavcılık Bakanlığı’nın temsilcileri, Cezaevlerinde Zarar Azaltma Koalisyonu temsilcileri ve tanık olarak görev yapan iki doktorun sorularını yanıtladı. Hapishane Zararını Azaltma Koalisyonu, Niagara’da hem mahkumlar hem de uyuşturucu kullananlar adına savunuculuk yapan topluluk örgütlerini temsil ediyor.
Anderson ve Balogh ailelerinin üyeleri soruşturmanın taraflarıydı ve avukatları aracılığıyla soru sorabiliyorlardı.
Daha sonra jüri üyeleri, erkeklerin nasıl öldüğüne ilişkin bir dizi gerçek soruyu yanıtladı. Ölüm nedenleriyle ilgili olarak verdikleri karar, soruşturmanın başında okunan, üzerinde mutabakata varılan gerçekleri yansıtıyor. Ko’nun uyuşturucu zehirlenmesinden öldüğü ve diğer adamların da uyuşturucu zehirlenmesinden öldüğü ortaya çıktı. Jüri tüm ölümlerin tesadüfi olduğuna karar verdi.
Jürilerin tavsiyede bulunmaları teşvik edilir ancak bu zorunlu değildir. Ontario Baş Adli Tıp Ofisi, web sitesinde, tavsiyelerin uygulanıp uygulanmadığını ve uygulanmadıysa nedenini belirtmek için alıcılarla altı ay içinde takipte olacağını söyledi.
Öneriler arasında gün boyu hemşirelik hizmetleri yer almaktadır
Önerilerin çoğu, araştırma sırasında ayrıntılı olarak tartışılan konuları yansıtıyor.
Örneğin Kuzey Kalkınma Merkezi’nde 24 saat hemşirelik hizmetlerinin uygulanması ve personel alımı bunlardan biri. Thorold, Ontario’daki tesisin müdür yardımcısı Patrick Sproat, soruşturmaya 24 saat hizmet veren sağlık personeli eksikliğinin mahkumların sağlık kayıtlarına erişimde gecikmelere yol açabileceğini söyledi.
Sprott ayrıca mahkûmların cezalandırma korkusu olmadan tesisteki uyuşturucu kullanımına ilişkin bilgileri paylaşabilecekleri “İyi Samiriyeli İlkeleri”nin benimsenme olasılığı hakkındaki çeşitli soruları da yanıtladı.
Genel olarak Sprott, NDC güvenlik personelinin insanların yardım etmeye çalıştıkları için başlarının belaya girmesini istemediğini söyledi. Ancak bazı durumlarda olayları bildirmeleri veya harekete geçmeleri gerekir ve bu durum mahkumlar için olumsuz sonuçlar doğurabilir.
Bu doğrultuda jüri, bakanlığın uyuşturucu kullanımına ilişkin sıfır tolerans politikalarından vazgeçmesi gerektiğini söyledi.
Jüri, bakanlığın hücrelerde naloksonu kullanılabilir hale getirmeyi düşünmesi gerektiğini söyledi
Jüri, 24 saatlik hemşire kadrosunun uygulamaya konması beklenirken, nöbetçi hemşirelerin bir listesini önerdi. Ayrıca, cezaevi personelinin, aşırı dozdan sonra veya aşırı dozdan şüphelenildikten sonra hastaneden dönen mahkûmları, bir sağlık çalışanı bunu yapana kadar her 20 dakikada bir kontrol edebilmesini önerdiler.
Lungs, aşırı doz şüphesi nedeniyle hastaneyi ziyaret ettikten sonra DDC’de uyuşturucu zehirlenmesinden öldü. Hastanede tedaviyi reddetti ve yeniden kabul edildikten sonra durumu gözaltı merkezinde yeniden değerlendirilmedi.
Jüri üyeleri ayrıca bakanlığa ve kuruma, kilitli hücreler de dahil olmak üzere gözaltındaki kişilere doğrudan nalokson spreyi sağlamanın “fizibilitesini ve faydalarını” incelemesini tavsiye etti.