Yeni bir hükümet raporu, Medicare Advantage planlarının, ciddi sağlık sorunları nedeniyle tedavi görmemiş olabilecek yaşlılara ev ziyaretleri yaparak geçen yıl 4,2 milyar dolar ek ödeme kazandığını ortaya koyuyor.
Sağlık ve İnsani Hizmetler Departmanı Genel Müfettişliği tarafından hazırlanan raporda, ciddi sağlık sorunları olan Medicare’e kayıtlı kişilere teşhis koymak için kullanılan ev ziyaretleri olan sağlık riski değerlendirmeleri veya HRA’lar hakkındaki endişeler dile getiriliyor.
Önemli sağlık sorunları olan yaşlılar, Medicare Advantage planları için daha yüksek riske göre ayarlanmış katkı payı ödemeleriyle sonuçlanabileceğinden, kurum, bu İK’ların kötüye kullanılıp kullanılmadığını ve faturayı vergi mükelleflerinin ödeyip ödemediğini belirlemek istedi. Medicare’e kayıtlı 66 milyon yaşlının neredeyse yarısı aynı zamanda UnitedHealthcare ve Humana gibi özel sigorta şirketleri tarafından sunulan Medicare Advantage planına da kayıtlı.
Analize göre UnitedHealthcare, geçen yıl riske göre ayarlanmış ödemelerden 3,7 milyar dolar toplayarak uygulamanın en büyük bağışçısı oldu ve onu 1,7 milyar dolar ile Humana takip etti. Ne UnitedHealthcare ne de Humana yorum taleplerine hemen yanıt vermedi.
Rapor, Medicare Advantage (MA) planlarının İHD’leri nasıl kullandığının yanı sıra bu ev ziyaretleriyle vergi mükelleflerinin ne kadar harcama yaptığına ilişkin endişeleri gündeme getiriyor. Geçen yıl Medicare Advantage planlarına kayıtlı yaklaşık 1,7 milyon kişi bu ev ziyaretlerini aldı ancak teşhis için takip ziyaretleri, prosedürler, testler veya malzemeler yapılmadı; bu da ödemelerin “uygunsuz” olabileceğini veya kayıtlı kişilerin bunu yapmadığını gösteriyor. Raporda gerekli bakımın sağlandığı belirtildi.
HRA’lara yönelik potansiyel fazla ödemelere ek olarak, Medicare Advantage planları, HRA ile ilişkili sözde plan incelemelerinden de milyarlarca dolar daha alabilir. Bu vakalar, Medicare Advantage’ın daha sonra sağlayıcının göndermediği veya yanlışlıkla sunmuş olabileceği teşhisleri aramak için bir yaşlının tıbbi kaydını incelediği zaman ortaya çıkar.
Raporda, “Dahili HRA’lar ve HRA ile ilgili grafik incelemeleri, kötüye kullanıma karşı daha savunmasız olabilir, çünkü bu araçlar genellikle kayıtlı kişilerin kendi sağlayıcıları tarafından değil, MA firmaları veya üçüncü taraf sağlayıcılar tarafından yönetilmektedir.” “Yalnızca bu tür kayıtlarda bildirilen teşhisler, MA kayıtlı kişiler için teşhisin geçerliliği veya bakımın koordinasyonu konusunda endişelere yol açıyor.”
Raporda, Medicare’in, hem HRA’lar hem de HRA bağlantılı tablo incelemeleri yoluyla bildirilen teşhisler için Medicare Advantage planlarını yöneten özel sigortacılara geçen yıl yaklaşık 7,5 milyar dolar ödediği ortaya çıktı.
Ev ziyareti 1.869$
Rapor, her ev İHD’sinin tahmini riske göre ayarlanmış ödemelerden yaklaşık 1.869 dolar kazandığını ortaya çıkardı. Buna karşılık, Medicare Advantage planları, hastalar bir doktorun muayenehanesini veya başka bir sağlık tesisini ziyaret ettiğinde yaklaşık 365 $ ödeme alıyor.
Analiz, Medicare Advantage planlarına yapılan 7,5 milyar dolarlık riske göre ayarlanmış ödemelerin 5,6 milyar dolarını on üç sağlık durumunun oluşturduğunu ve bu ödemelerin yaklaşık 1 milyar dolarının damar hastalıklarıyla bağlantılı olduğunu, yani herhangi bir teşhis arasında en büyük miktarın oluştuğunu buldu.
Ancak analiz, evde teşhisin her zaman bir doktora veya sağlık kuruluşuna yapılan ziyaretle desteklenmediğini ortaya çıkardı. Örneğin, Medicare Advantage şirketleri, bir ev ziyareti veya ödemeye yol açan İHD ile ilgili çizelge incelemesi yoluyla kayıtlı kişilerin %74’ünde bir adrenal bez problemi olan “ikincil hiperaldosteronizm” teşhisini koydu.
Kayıtlı kişilerin yalnızca %3’ü bu tanıyı bir doktorun muayenehanesine veya başka bir sağlık kuruluşuna yapılan ziyaret yoluyla almıştır.
Analiz, iki düzine Medicare Advantage şirketinin 7,5 milyar dolarlık riske göre ayarlanmış ödemelerin yaklaşık %80’ini ürettiğini ortaya çıkardı. Raporda UnitedHealth Group’un “özellikle riske göre ayarlanmış ödemeler oluşturmak için dahili HRA’ları ve HRA bağlantılı grafik incelemelerini kullanmasıyla kendisini emsallerinden ayırdığı” ifadesine yer verildi.