Ontario hükümetinin, Hamilton-Wentworth Gözaltı Merkezindeki mahkûmların aşırı dozda uyuşturucudan ölmesini önlemek amacıyla adli tabip tarafından yürütülen soruşturmada yer alan düzinelerce tavsiyeyi yerine getirmek için altı yılı vardı.
Ancak mevcut soruşturmadaki jüri, üç haftadan uzun süren duruşmaların ardından Salı günü yapılan sunumların sonuçlanması sırasında, tavsiyelerin neredeyse yarısının yürürlüğe girmediğini söyledi. Örneğin, cezaevi görevlileri hâlâ opioid doz aşımını hızlı bir şekilde tersine çeviren bir ilaç olan nazal nalokson taşımıyor.
Eyalet hapishanesinde tutuklu bulunan ve 2012 ile 2016 yılları arasında ölen sekiz erkeği kapsayan ilk soruşturma 62 tavsiyeyle sonuçlandı; 25 Kasım’da başlayan mevcut soruşturma, 2017 ile 2021 yılları arasında benzer koşullarda ölen altı erkekle ilgili.
“Altı yılda altı ölüm bizi Hamilton-Wentworth’a geri getirdi ve bir kez daha daha önce olduğu gibi aynı sorunlarla uğraşıyorduk – opioid krizinden müdahaleye, mahkumlara erişime, hayat kurtaran ilaçlara ve programlara kadar.” Kanada John Howard Derneği danışmanı Jerry Wu, jüriye şunları söyledi.
John Howard Topluluğu, hapishane reformu savunucu grupları ve uyuşturucu zehirlenmesinden ölen iki adamın (Robert Sobral ve Christopher Johnny Sharp) aileleriyle birlikte soruşturmada taraf olan taraflar arasında yer aldı.
Johnny’nin baldızı Tracy Sharp jüriye “Dün harekete geçilmeliydi” dedi. “Bu, zamanlarını ve enerjilerini bu konuyu araştırmaya harcayan ailelere ve jüri üyelerine neredeyse bir hakarettir. Esaslı bir şeyler yapmamız gerekiyor.”
Gözaltında ölen kişiler için Ontario Adli Tıp Yasası uyarınca soruşturma yapılması zorunludur. Jüri üyeleri, görevleri arasında gelecekteki ölümleri önlemek için bağlayıcı olmayan tavsiyelerde bulunabilirler.
Bu davada soruşturma avukatı jüri üyelerine bir dizi öneri sundu; bunların 27’si 2018 soruşturmasındandı ancak uygulanmadı.
Mevcut soruşturmanın merkezinde yer alan diğer kişiler Jason Archer, Paul Debian, Nathaniel Golden ve Igor Petrovich’tir. Yaşları 28 ila 53 arasında olan bu kişiler, gece boyunca aşırı dozda madde almışlardı.
Cezaevi bütçe ve personel kısıtlamalarıyla karşı karşıya: Bakanlık avukatı
Soruşturma avukatı Christine Smith, hapishanenin, erkeklerin çoğuna aşırı doz alıp öldükten sonra kaçak mal bulundurmak nedeniyle disiplin tedbiri olarak suiistimal bildirimleri yayınladığını ve bu bildirimlerden bazılarının hiçbir zaman geri çekilmediğini veya reddedilmediğini söyledi.
“Bu uygulamaya son verilmeli” diye ekledi. “Tüm çalışanların suistimalleri anlaması gerekiyor [notice] Hiçbir koşulda koşullarla ilgili olarak yazılmamalıdır. [the inmate’s own] ölüm.”
Smith ayrıca jüri üyelerini, hapishanenin mahkûmların hücrelerinde nalokson spreyine erişmesine izin verilmesini sağlamasını tavsiye etmeye çağırdı.
Çoğu durumda, aşırı doz şüphesi konusunda ilk alarmı verenlerin erkeklerin hücre arkadaşları olduğunu, ancak personelin bunu yönetmesi için 10 dakikaya kadar beklemek zorunda kaldıklarını söyledi Smith.
Başsavcılık Bakanlığı avukatı Rob Sidhu, ceza infaz sisteminde yüksek güvenlikli sağlık hizmeti sağlamanın, personelin başarmak için elinden gelenin en iyisini yaptığı “zor bir senaryo” olduğunu söyledi.
Sidhu, gardiyanların orada gözaltına alınan insanlarla ilişki geliştirmek için çok çalıştığını ve hemşirelerin “yüksek düzeyde” bakım sağladığını söyledi. Üst düzey yönetim düzeyinde çalışanlar aynı zamanda ön saflardaki çalışanlarla da “ilgilidir”.
Jüriyi, ilçe tarafından işletilen gözaltı merkezlerindeki mali ve insan kaynaklarının “sınırlı” olup olmadığını ve tavsiyelerin uygulanmasına yönelik “kesin zaman çizelgelerinin” makul olup olmadığını değerlendirmeye çağırdı.
Sidhu, “Aşırı kuralcı bir yaklaşımdan kaçının” dedi. “İnsanlara kendi muhakemelerini kullanmaları ve doğru olanı yapmaları konusunda güvenilebilir.”
Mahkumlara bağımlılık tedavileri sunun
Bakanlık tarafından uygulanan tavsiyeler arasında mahkûmlara agnostik terapi sağlanması da yer alıyor; bu terapi yoksunluk semptomlarını önlemek ve iştahı azaltmak için metadon veya Suboxone gibi reçeteli ilaçların alınmasını içeriyor.
Cezaevlerinde Zararları Azaltma Koalisyonunu temsil eden Veljko Zbojar, kapanış tartışmaları sırasında “Bu tarihi bir başarı” dedi.
Gelecekte aşırı dozdan kaynaklanan ölümleri önlemek için hala yapılması gereken çok şey olduğunu ekledi.
2018 yılı için ilçe veya cezaevi tarafından tamamlanmayan tavsiyeler şunları içermektedir:
- Hücrede ikiden fazla mahkumun bulunmasına izin verilmeyecek.
- – Kaçak malların taşınmadığından emin olmak için mahkumlara sağlanan tüm malzemeleri incelemek.
- Doz aşımı meydana geldikten sonra hapishanede diğer kaçak malları bulmak için tam bir arama yapın.
- Bir mahkûmun aşırı dozda uyuşturucu nedeniyle ölmesi durumunda ilgili tüm tarafların katılımıyla bir inceleme yapın. Bu taraflar doktorlar, hemşireler, gardiyanlar ve yöneticiler olabilir.
- Cezaevlerindeki halk sağlığı programlarının sorumluluğunun Toplum Güvenliği ve Ceza İnfaz Kurumu’ndan Sağlık Bakanlığı’na devredilmesi.
- Tüm ceza infaz memurlarını naloksonla donatın.
- Ceza infaz kurumu personeli ile sağlık personeli arasında tüm mahkumların ihtiyaçlarına ilişkin haftalık toplantılar düzenleyin.
- Başvurudan sonraki 24 saat içinde tüm sakinler için doktor değerlendirmeleri.
- İlgilenen mahkumlara CPR eğitimi verin.
- Aşırı doz şüphesini bildiren hücre arkadaşlarına karşı İyi Samiriye Yasasına benzer disiplin cezalarının durdurulması. Kanun, dış toplumdaki yanlış davranışları bildiren kişilere basit bulundurma suçlamalarından muafiyet sağlıyor.