Tom Kontos hevesli bir koşucudur. Mart ayında rektal kanama yaşamaya başladığında bunun nedeninin egzersiz olabileceğini düşündü ve bunu görmezden gelmeye çalıştı. Ancak kanamanın haftalarca devam etmesi üzerine giderek daha fazla endişelenmeye başladı.
Chicago’daki bir sağlık danışmanı, Northwestern Medicine’deki doktorunu aradı ve doktor onu en azından kısmen 45 yaşındaki Contos’un ailesinde kolon sorunları geçmişi olduğu için tanı amaçlı kolonoskopiye yönlendirdi.
“Çok çalışıyorum” dedi. “Fakat ortağım bunun normal olmadığını söyledi. Birinci basamak doktorum da ‘Aile geçmişinizi göz önünde bulundurarak sizi hastaneye yatıralım’ dedi.
Northwestern Memorial Hastanesi ondan cebinden 1000 dolar tutarında ön ödeme yapmasını istedi ve kendisi de Haziran ayında bu işlemi gerçekleştirdi.
Daha sonra fatura geldi.
Tıbbi prosedür
Kolonoskopiler Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda 15 milyondan fazla kez yapılmaktadır. Özellikle gençler arasında kolorektal kanser oranları artıyor.
45 yaş ve üzeri kişiler için de önerilen bu işlem, doku örnekleri de toplayabilen video kamerayla donatılmış bir tüp kullanılarak kalın bağırsağın incelenmesini içeriyor.
Yakın zamanda Amerikan Gastrointestinal Endoskopi Derneği’nin geri ödeme komitesine başkanlık eden MD Glenn Littenberg, bu işlemin genellikle bir saatten az sürdüğünü, hastanın geçmişini almak, anestezi uygulamak ve iyileşmelerini izlemek için bir saat daha harcandığını söyledi.
Contos’un tıbbi kayıtlarına göre kolonoskopiyi gerçekleştiren gastroenterolog bunu “zor değil” olarak nitelendirdi. Biyopsi yaptı ve iki noktadan polip adı verilen küçük oluşumları çıkardı ve şişmiş damarlar olan büyük iç hemoroidleri tespit etti.
Biyopsi örnekleri incelenmek üzere patoloji bölümüne gönderildi ve kanserli olduğu belirlendi. Ancak gastroenterolog herhangi bir kanser kanıtı bulamadığını bildirdi ve patoloji raporunu inceledikten sonra kanamanın olası nedeninin hemoroid olduğu sonucuna vardı.
Son fatura
Hastane, doktor ücretleri de dahil olmak üzere prosedür için toplam 19.206 dolar talep etti. Sigorta şirketi fiyatı 5.816 dolar olarak anlaştı ve 1.979 dolar ödeyerek hastaya 4.047 dolarlık bir pay bıraktı. (Ödemelerin neden müzakere edilen fiyattan biraz daha yüksek olduğu açık değildi.) Contos’un ön ödeme olarak 1.000 dolar artı işlemden hemen sonra 1.381 dolar ödemesinin ardından hastane onun hâlâ 1.666 dolar borcu olduğunu söyledi.
Faturalandırma sorunu: Polipleri tespit eden kolonoskopilerin maliyeti daha yüksek
Kontos ayrıntılı faturasını aldığında şok oldu ve öfkelendi. Dedim ki: Bunu anlamıyorum. Daha sonra maliyete bakmaya başladım.”
Hastaneye tanısal kolonoskopi yapmanın ne kadara mal olacağını sordu ve işlemden önce çevrimiçi hasta portalı aracılığıyla bir maliyet tahmini gönderildiği söylendi.
3.200 $’lık muafiyetini de hesaba katan tahminde, cebinden çıkan 2.381 $’lık faturayla birlikte toplam 7.203 $’lık bir fiyat listeleniyordu. Northwestern’e ücretlerin neden tahminlerden neredeyse üç kat daha yüksek olduğunu ve cebinden çıkan payının neden neredeyse iki kat daha yüksek olduğunu sordu.
Ana nedenlerden biri, Contos’un sigortacısı Aetna’nın Fayda Açıklamasında (EOB) ortaya çıktı: Northwestern, her biri 5.466 dolar olmak üzere iki kolonoskopi ücreti talep etti. Gastroenterolog için ücretler vardı: 1.535 dolar ve 1.291 dolar.
İlk işlem “kolonoskopi ve biyopsi” olarak sıralanırken, ikinci işlem “lezyon çıkarılarak kolonoskopi” olarak sıralandı. Aetna’nın anlaşmalı üye ücreti, ilk hastane ücretini 5.466 $’dan 3.425 $’a düşürürken, ikinci prosedür ücreti 1.787 $’a, yani 1.638 $ daha azına düşürüldü.
Ne Kanun Tasarısı ne de EOB, ikinci tedbirin neden indirimli bir oranda dahil edildiğini açıklamıyor.
Contos’un tasarısını inceledikten sonra Littenberg, sağlayıcıların fazla mesai nedeniyle iki veya daha fazla polipi farklı şekillerde çıkarmaları durumunda kolonoskopi için fatura kesmelerinin yaygın olduğunu söyledi. Bu durumda olduğu gibi, hastaneler genellikle ikinci kolonoskopi için ücretlendirdikleri tutarı azaltan değiştirilmiş bir kod kullanıyor, dolayısıyla yalnızca ekstra iş için ücret alıyorlar, diye ekledi.
“Bunu herkesin anlayabileceği makul terimlerle nasıl açıklarsınız?” Littenberg şunları söyledi:
Littenberg, bu indirime rağmen Contos’un cepten yaptığı toplam 4.047 dolarlık maliyetin “büyük akademik merkezler için nadir olmasa da çok fazla” olduğuna inanıyor.
Contos’un sigorta belgeleri, Turquoise Health’in kantitatif araştırma direktörü Forrest Xiao’ya göre, Aetna’nın Northwestern Üniversitesi’nde kolonoskopi için pazarlık yaptığı fiyatın, sigorta şirketinin diğer Chicago bölgesindeki hastanelerde aynı prosedür için pazarlık yaptığı ortalama fiyatın iki katından fazla olduğunu gösteriyor. veri toplayan şirket. Sağlık hizmetleri fiyatlandırma verileri.
Northwestern ve Aetna temsilcileriyle yaptığı görüşmelerde Kontos, neden iki kolonoskopi yapmakla görevlendirildiğini sordu. Northwestern’li bir temsilci, değişiklik kanunu nedeniyle aslında Contos’un kafa karıştırıcı bulduğu iki prosedür için suçlanmadığını söyledi.
“Northwestern’e ‘Bunu ödemiyorum ve beni gruplara göndermeniz umurumda değil’ dedim” dedi. Hastaneye ve Aetna’ya başvurdu ama sonunda tasarının doğru olduğu söylendi.
karar
Kontos bir e-postada faturalandırma departmanına ücretlerinin “gülünç derecede yüksek” olduğunu söyledi. Bir temsilci, Northwestern’in fiyatlarının Chicago’daki diğer akademik tıp merkezlerinin fiyatlarıyla uyumlu olduğunu ve “pazarlığa açık olmadığını” ve hesabının bir tahsilat acentesine devredileceğini söyledi.
CVS Health sözcüsü Philip Blando, KFF Health News’e yaptığı yazılı açıklamada Contos’un iddialarının Aetna tarafından “doğru şekilde ödendiğini” söyledi ve daha fazla yorum yapmayı reddetti. (CVS Health, Aetna’nın sahibidir.)
Northwestern çok sayıda yorum talebine yanıt vermedi.
Contos, doktoruna sağlık sisteminin yüksek fiyatları nedeniyle Northwestern’den ayrıldığına pişman olduğunu yazdığını söyledi.
Hâlâ periyodik semptomları olduğunu ve reçetesiz satılan Hazırlık H ile bu semptomları hafiflettiğini söyledi. Bir onsluk merhem tüpünün fiyatı CVS’de 10,99 dolardır.
Hazır yemekler
Littenberg, daha düşük bir fiyata kolonoskopi yaptırmak için hastaların bağımsız bir endoskopi merkezine veya hastaneyle bağlantısı olmayan ayaktan cerrahi merkezine gitmeyi düşünmeleri gerektiğini söyledi. 2023’te yapılan bir araştırma, ayaktan cerrahi merkezlerinin sigorta şirketlerine biyopsi veya polip çıkarmayla birlikte kolonoskopi için ortalama 1.030 dolar fatura kestiğini, hastanelerde ise 1.760 dolar fatura kestiğini ortaya çıkardı.
Ayın faturası
Daha fazla seri
Tanısal kolonoskopinin maliyeti hakkında fikir sahibi olmak için hastalar, hastanelerinin fiyatlandırma web sitesine ve sigorta şirketlerinin maliyet tahmin web sitesine başvurabilirler; bunların her ikisi de federal fiyat şeffaflığı kuralları kapsamında gereklidir.
Hastalar ayrıca, prosedür için sigortayı kullanan hastaların ödediği fiyattan daha düşük olabilecek nakit fiyatına ilişkin iyi niyetli bir tahmin de arayabilir. Ayrıca, federal fiyat şeffaflığı verilerinden veya sigorta şirketlerinin talep verilerinden yararlanan Turquoise Health ve Fair Health gibi web siteleri aracılığıyla fiyatları kontrol edebilirler.
Bununla birlikte, Littenberg, kolonoskopide çıkarılması ve biyopsi yapılması gereken bir veya daha fazla polip bulunması durumunda, tüm kolonoskopilerin en az %40’ında meydana gelen gerçek maliyetin tahminden daha yüksek olabileceğini söyledi. Hastalar, fiyatın bu potansiyel ek hizmetleri içerip içermediğini sormalıdır. Sonuçta tanısal kolonoskopinin amacı soruna yol açabilecek lezyonları bulmak ve kaç tane bulunursa bulunsun gerekirse tedavi etmektir.
Xiao, hastalar için bunun daha kolay olacağını söyledi: “Ne kadar ödeyeceğinizi bilmek için tıbbi faturalandırma uzmanı olmanıza gerek yok.”
Ayın Bill’i, KFF Health News ve The Washington Post’taki Well+Being tarafından yürütülen ve sağlık faturalarını inceleyen ve açıklayan ortak bir araştırmadır. Bu seri, 2018’den bu yana birçok hastanın ve okuyucunun tıbbi faturalarını azaltmasına yardımcı oldu ve devlet kurumlarında, ABD Kongre Binası’nda ve Beyaz Saray’da alıntılandı. Paylaşmak istediğiniz kafa karıştırıcı veya pahalı bir sağlık faturanız mı var? Bize bundan bahsedin!
KFF Health News, sağlık konularında derinlemesine gazetecilik üreten ulusal bir haber odasıdır ve sağlık politikası araştırması, anket ve gazetecilik için bağımsız bir kaynak olan KFF’nin temel faaliyet programlarından biridir. KFF hakkında daha fazla bilgi edinin.
KFF Sağlık Haberleri’nin ücretsiz sabah brifingine abone olun.
Bu makale ilk olarak KFF Health News’te yayınlandı ve burada Creative Commons lisansı altında yeniden yayınlandı.