Dave Lantz acil servise veya doktor faturalarına yabancı değil. Lantz, ergenlik çağında ve 20’li yaşların başlarında üç çocuğu olan “Birisi hastalandığında veya kolunu kırdığında, birdenbire binlerce dolarlık tıbbi faturanız olur” dedi.
Pensilvanya’nın merkezindeki küçük bir liberal sanatlar okulu olan Lycoming College’daki fiziksel tesisin müdür yardımcısı olarak kullandığı aile sağlığı planı, 5.600 dolarlık tıbbi faturayı ödeyene kadar masraflarını karşılamaya başlayamadı. Lantzlar bu yıllık eşiğe ulaşmak üzereydi. Yüksek indirimli plan beş kişilik bir aile için ideal değildi ama onlara sunulan tek sigorta seçeneğiydi.
Artık işler çok farklı. 2022’nin ortalarında kolej, grup sağlık planını terk etti ve onu yeni bir plan türüyle değiştirdi: Bireysel Sağlık Sigortası Geri Ödeme Düzenlemesi veya ICHRA.
Lantz artık işvereninden her ay belirli bir miktar alıyor ve bunu bireysel sigorta pazarında aile planına koyuyor. Grup planından daha zengin kapsam düzeyine sahip sıfır indirimli bir plan seçti. Aylık 790 dolarlık prim ödediği 411 dolardan daha yüksek olmasına rağmen, bu kadar büyük bir muafiyet ödemek zorunda kalmayarak genel olarak para tasarrufu sağladı. Ayrıca artık sağlık harcamaları üzerinde daha fazla kontrole sahip.
Lantz, “Daha yüksek bir prim ile daha yüksek bir indirimi dengeleme seçeneğine sahip olmak iyi bir şey” dedi. Bundan önce, “bu indirime tabi tutar için bütçe oluşturmak zordu.”
Sağlık sigortası maliyetleri artmaya devam ettikçe işverenler, çalışanların değer verdiği bir fayda sağlamaya devam ederken sağlık harcamalarını kontrol etmek için bu tür sağlık geri ödeme düzenlemelerine yöneliyor. Bazı tüketici savunucuları, planların bazı tüketiciler, özellikle de yaşlı ve hasta insanlar için daha ucuz ve daha pahalı sigorta kapsamına yol açabileceğinden endişe ediyor.
Planlar, işverenlerin, bireysel pazarda teminat satın almada kullanılmak üzere çalışanlara vergi avantajlı katkılarda bulunmasına olanak tanıyor. Böylece işverenler artan sağlık bakım maliyetlerine karşı mali risklerini sınırlıyor. Trump yönetiminin sağlık sigortası seçeneklerini ve rekabeti artıracağını söylediği bir dizi teklifin parçası olarak 2019 yılında hazırlanan planın destekçileri, herkesin kazanacağını söylüyor.
Bir savunuculuk grubu olan HRA Konseyi’nin genel müdürü Robin Pauley, “Bu, her zamankinden daha çeşitli çalışan gruplarına kapsam sağlamanın ve şirketlerin maliyetlerini kontrol eden bir bütçe oluşturmanın bir yolu” dedi.
Bazı sağlık sigortası uzmanları, planların tüketiciler veya bireysel sigorta pazarı için mutlaka iyi bir seçim olmadığını söylüyor. Kurallar, işverenlerin diğerlerine göre daha hasta ve sigortalanması daha pahalı olabilecek belirli işçilere bu tür bir sigorta sunmasını yasaklasa da, nispeten sağlıksız işgücüne sahip işverenler düzenlemeleri çekici bulabilir. Güney Kaliforniya Üniversitesi-Brookings Schaefer Sağlık Politikası Girişimi tarafından yapılan bir analize göre bu, bireysel pazarda daha yüksek sigorta primlerine yol açabilir.
Bireysel pazarda satılan planlar genellikle daha küçük sağlayıcı ağlarına ve işveren sponsorluğundaki kapsama göre daha yüksek muafiyetlere sahiptir. Primler genellikle benzer grup kapsamından daha yüksektir. İşçiler, özellikle de düşük ücretli çalışanlar, Ekonomik Bakım Yasası pazar planı satın almak için prim vergi kredileri ve maliyet paylaşımı indirimleri sayesinde mali açıdan daha iyi durumda olabilirler, ancak işe dayalı bir ICHRA avantajı kullanmak onları diskalifiye edecektir.
Planları belirleyen kuralın analizinin yazarlarından biri olan Brookings Enstitüsü’nün kıdemli araştırmacılarından Matthew Fiedler, “İşçilerin bakış açısına göre, en büyük etki, işvereniniz tarafından sağlanan teminatın sizi piyasa sübvansiyonlarından yararlanmaya uygun hale getirmemesidir” dedi. .
Planlar şu anda yalnızca küçük bir işçi kesimine sunuluyor: İHD’ye göre, yaklaşık 165 milyon kişiden tahminen 500.000’i işveren destekli sigorta kapsamında. Ama ilgi artıyor. Konseye göre, uygun küçük işverenler için ICHRA’lar ve HRA’lar olarak adlandırılan daha eski bir plan türü sunan işverenlerin sayısı 2023’ten 2024’e kadar %29 arttı. Kullanıcıların çoğunluğunu küçük işverenler oluştursa da, en az 50 çalışanı olan büyük işverenler en hızlı büyüyen gruptur.
Oscar Health ve Centene gibi bireysel piyasa sigortacıları, planlar aracılığıyla ayak izlerini genişletme fırsatlarını görüyor. Bazı risk sermayedarları da bunları teşvik ediyor.
” [traditional group] Headwater Ventures’ın ICHRA’nın yönetiminden sorumlu şirket olan Venteur’a yatırım yaptığı Matt Miller, “Sağlık sigortasının temeli 60 yıl önce geçerliliğini yitirdi” dedi ve şöyle devam etti: “Amaç, insanların sigorta kapsamına erişimini sağlamak ve bunu istihdamdan ayırmaktır. yapılandırın ve taşınabilir hale getirin.”
İşverenler, bazı çalışan kategorileri için bu tür sağlık geri ödemesi düzenlemesini, diğerleri için ise coğrafi konum, tam zamanlı ve yarı zamanlı statü veya maaş veya saatlik ücret gibi özelliklere dayalı olarak grup planları sunabilir.
Lycoming College bu kapsam değişikliğini yaparken diğerlerinden önde olmayı amaçlamıyordu. İnsan kaynakları ve uyumluluktan sorumlu başkan yardımcısı Casey Hagan, bazı üyelerin yüksek taleplerinden sonra yüzde 60 prim artışıyla karşı karşıya kalan yaklaşık 400 öğretim üyesi, personel ve aile üyesini kapsayan okulun alternatifleri değerlendirmesi gerektiğini söyledi.
Sonuçta haftada en az 30 saat çalışan tüm çalışanlara ICHRA kapsamı sunmayı seçtiler.
Yeni avantajın sunulduğu ilk yılda üniversite, grup planına devam etseydi harcayacağı miktarla karşılaştırıldığında sağlık bakım maliyetlerinde 1,4 milyon dolar tasarruf etti. Çalışanların her biri ortalama 1.200 dolar prim tasarrufu sağladı.
Jane J.Pushkar/AP
Hagan, “Finans sektöründeki insanlar bundan gerçekten hoşlanıyor” dedi. Çalışanlara gelince, “maliyet açısından bakıldığında insanlar bundan çok memnun oluyor ve insanlar planlarda seçim yapma hakkına sahip olmaktan gerçekten hoşlanıyor” dedi. Ancak planın uygulanmasında sorunlar yaşandı. Bazı çalışanların kapsamının kesildiğini ve yeniden işe alınması gerektiğini söyledi. Bu yıl plan yöneticilerini değiştirdikleri için bu sorunlar büyük ölçüde çözüldü.
Bu kapsam düzenlemelerini yönetmek karmaşık olabilir. Bir şirketin tek bir grup sağlık planı için prim ödemesi yerine onlarca bireysel sağlık sigortası şirketine ödeme yapması gerekebilir. Daha önce hiç alışveriş yapmamış çalışanların da kendileri için hangi kapsamın uygun olduğunu bulma ve kaydolma konusunda yardıma ihtiyacı var.
Karmaşıklık zamansız olabilir. Merkezi Fort Collins, Colorado’da bulunan Sage Benefit Advisors’ın yönetici ortağı Tim Hebert, bu yıl bu tür sağlık geri ödeme düzenlemelerini deneyen bazı şirketlerin grup planına dönmeyi tercih etmeye karar verdiklerini söyledi.
Hebert, “‘Çalışanlar her yerde farklı planlar yapıyor ve kendileriyle ilgilenildiğini hissetmiyorlar’ diyorlar” dedi.
Lycoming College gibi işverenlerin ve çalışanlarının planlarını yönetmelerine yardımcı olmak için satıcılar ortaya çıkmaya devam ediyor.
Şu anda Lycoming ICHRA’yı yöneten Take Command Health’in CEO’su Jack Hopper, “Eğer ‘İşte 1.000 dolar’ deseydiniz, bu çok bunaltıcı ve kafa karıştırıcı olurdu” dedi.
Planların başarılı olup olmayacağı veya niş bir ürün olarak mı kalacağı belli değil.
HRA başkanı ve Dalton, Georgia’daki HealthOne Alliance’ın CEO’su Mark Mixer, “Bu, 401(k) gibi büyük bir engelleyici” dedi. Ancak bu herkes için geçerli değildir. “Bu sadece işverenlerin dikkate alması gereken başka bir araç. Uygun olduğunda yapın.”